Sömnproblem och insomni – orsaker till uppkomst, vidmakthållande och vägen till bättre sömn med KBT

Vi sover ungefär en tredjedel av våra liv. Sömnen kan beskrivas som en sorts motsats till stress: under stress mobiliserar kroppen resurser för att möta krav, medan sömnen innebär en omfattande deaktivering. Ämnesomsättning, blodtryck, puls, kroppstemperatur och muskelspänning sjunker och även tankeverksamheten och det målinriktade handlandet stillnar. Det är den deaktiveringen som gör att vi återhämtar oss och samlar nya krafter.

När sömnen inte fungerar påverkas därför dagen minst lika mycket som natten. Den vanligaste sömnstörningen är insomni, alltså svårigheter att somna, att sova sammanhängande eller att man vaknar för tidigt, i kombination med att dagtiden påverkas negativt. Den här artikeln är en fördjupning om insomni: vad tillståndet är, varför det ofta blir långvarigt och vad behandling faktiskt innehåller.

Vad insomni är

Kärnan i insomni är ett missnöje med mängden eller kvaliteten på sömnen, tillsammans med minst ett av tre symtom: svårt att somna på kvällen, svårt att vidmakthålla sömnen under natten eller för tidiga morgonuppvaknanden. Till det krävs att svårigheterna medför ett tydligt lidande eller påverkar funktionen i arbete, socialt liv eller på andra viktiga områden.

Diagnosen förutsätter också att besvären förekommer minst tre nätter per vecka under minst tre månader samt att de uppstår trots att förutsättningarna för god sömn egentligen är rimliga. Tidigare delades insomni in i primär och sekundär, alltså om den ansågs orsakad av något annat tillstånd eller inte. Den uppdelningen har övergivits, bland annat eftersom det sällan går att avgöra vad som orsakar vad och eftersom sömnbehandling hjälper även när insomnin förekommer tillsammans med exempelvis depression, ångest eller smärta.

Insomni är vanligt. Uppskattningsvis drygt tio procent av befolkningen uppfyller kriterierna och besvären är vanligare bland kvinnor än bland män samt vanligare hos äldre än hos yngre. Förloppet är ofta kroniskt: ungefär hälften av dem som drabbas har kvar sina svårigheter flera år senare.

En viktig detalj är att insomni ställs utifrån personens egen upplevelse av sömnen. Det finns en undergrupp där sömnregistrering i sömnlaboratorium visar bättre sömn än den upplevda, ett fenomen som brukar kallas sleep state misperception. Det betyder inte att besvären är inbillade, utan att upplevelsen av sömn är en egen och central del av problemet.

Varför sömnproblem blir långvariga

De psykologiska modeller som används vid insomni brukar samlas i två breda kategorier: sömnstörande faktorer och sömntolkningsfaktorer. Modellerna betonar dem olika mycket, men de flesta rymmer båda delarna.

Sömnstörande faktorer handlar om att deaktiveringen uteblir. Det kan vara fysiologisk aktivering, muskelspänning eller ett tankearbete som inte stannar av: oro över problem, planering av morgondagen, grubbel över själva sömnen. Hit hör också beteenden och situationer som är oförenliga med sömn, som att arbeta eller skrolla i sängen, att träna eller äta sent eller att ligga länge vaken i sängen. Forskningen talar ibland om ett tillstånd av kronisk hyperarousal, alltså att personer med insomni är mer fysiologiskt aktiverade under hela dygnet.

Sömntolkningsfaktorer handlar om hur sömnen uppfattas och förstås. Personer med insomni överskattar ofta hur lång tid det tog att somna och underskattar hur mycket de sovit. De har också oftare starka föreställningar om hur mycket sömn de behöver och vad en dålig natt kommer att innebära. Uppmärksamheten riktas mot tecken på trötthet under dagen och mot klockan under natten. Det som i sig är ett obehag blir då också ett hot, vilket ökar aktiveringen ytterligare.

Poängen med modellen är att insomni sällan förklaras av en enda faktor. Sömnstörande faktorer bidrar till faktisk sömnbrist, medan sömntolkningsfaktorer avgör hur den sömnbristen upplevs och vad personen gör åt den. Tillsammans skapar de en cirkel som kan fortsätta långt efter att den ursprungliga utlösande belastningen är borta. Det är också därför behandling riktar sig mot det som vidmakthåller problemet i dag snarare än mot det som en gång startade det.

Bedömning: att förstå just din sömn

En sömnbehandling inleds med en noggrann kartläggning. Det handlar om sömnproblemets historia, hur en typisk natt och en typisk dag ser ut, tidigare behandling, mediciner samt frågor om annan psykisk och kroppslig ohälsa. Redan här brukar bilden av vilka faktorer som är verksamma för just den här personen klarna.

Ett centralt verktyg är sömndagboken. Den fylls i varje morgon under minst en vecka och innehåller när man gick och lade sig, när ljuset släcktes, hur lång tid det tog att somna, hur många gånger man vaknade under natten och hur länge, när man vaknade och när man steg upp. Utifrån dagboken kan total sömntid, vakentid och sömneffektivitet beräknas, alltså hur stor andel av tiden i sängen som personen faktiskt sover. De måtten är avgörande både för att planera behandlingen och för att följa den.

Ofta används också självskattningsformulär som mäter sömnbesvärens grad, föreställningar om sömn och säkerhetsbeteenden kopplade till sömnen. Skattningarna gör det lättare att se förändring över tid och att fånga sådant som annars är svårt att sätta ord på.

Vad behandlingen innehåller

KBT vid insomni är den behandling som rekommenderas i första hand i både europeiska och svenska riktlinjer. Behandlingen är inte en enda teknik utan ett paket av komponenter som kombineras utifrån den individuella analysen. De vanligaste är:

• StimuluskontrollAtt återupprätta kopplingen mellan säng och sömn genom ett antal tydliga regler för vad sängen används till och vad man gör när sömnen uteblir.
• SömnrestriktionAtt under en period begränsa tiden i sängen till ungefär den tid man faktiskt sover, för att bygga upp sömntryck och minska vakentiden i sängen.
• Kognitiva metoderAtt undersöka och testa föreställningar om sömn, sömnbehov och konsekvenser av dålig sömn, ofta genom beteendeexperiment snarare än enbart samtal.
• DeaktiveringsmetoderProgressiv avslappning, andnings- och kroppsfokuserade metoder eller mindfulnessbaserad träning för att sänka aktiveringsnivån.
• SömnhygienRåd om ljus, koffein, alkohol, träning och sovmiljö. Nyttiga som komplement, men med svagt stöd som ensam behandling.
• Paradoxal intentionAtt i stället för att försöka somna behålla en avslappnad vakenhet, vilket minskar den viljemässiga ansträngning som i sig håller en vaken.

Behandlingen är oftast kort, i storleksordningen fem till åtta sessioner och bygger på ett aktivt arbete mellan träffarna. Sömndagboken följer med genom hela förloppet och används för att successivt justera exempelvis tiden i sängen.

Fördjupning

Artiklarna nedan går djupare in i var sin del av bilden och hör ihop med den här texten.

När det är dags att söka hjälp

Enstaka dåliga nätter hör livet till. När sömnsvårigheterna funnits i flera månader, när de påverkar humör, koncentration eller arbetsförmåga eller när tankarna på sömnen börjar ta stor plats redan på eftermiddagen finns det goda skäl att söka hjälp. Insomni går att behandla och effekterna av KBT håller ofta i sig långt efter avslutad behandling.